調査対象病院における与薬業務の現状を把握する第一段階として,内科・外科各1病棟と薬剤部を見学し,与薬プロセス全体を把握した。ここで得られた情報と平成3年の調査(修士論文)をもとに,調査票を作成した。主な調査項目は,(1)1日の勤務で体験した与薬ミスやニアミス(各11種類)の回数,(2)1日の勤務で他者のエラーに気づいた回数,(3)1日の勤務の忙しさ,休憩時間がとれたかどうか,などである。

　病棟の患者構成の変化が与薬業務の安全性にどのような影響を及ぼすのかをみるために,調査は平成6年9月1日〜7日と同年10月1日〜7日の2クールに分けて実施した。各看護婦には毎日1枚の調査票をのべ14日間記入してもらい,休みの分も含めて全部返却するよう依頼した。プライバシーに配慮し,かつ各人のデータを同定するために,調査票には1枚ずつナースナンバーを記入して1週間分を封筒にいれ,その封筒を各看護婦に自由に選んでもらった。封筒には,看護婦の年令や職務経験年数などを記入してもらうためのフェースシートを同封し,9月と10月の調査票をあわせて分析できるようにした。

　調査票は,調査者が各病棟を訪れて1週間分ずつ配布した。回収率を上げ,データの信頼性を増すために,回収箱を各病棟に設置して,調査者が毎日病棟を訪れて調査票を回収するようにした。回収方法は,(1)そのまま回収箱に入れる,(2)備えつけの小封筒に入れて封をして回収箱に入れる,(3)備えつけの切手を貼った封筒を用いて郵送する,の3方法から自由に選択してもらった。

　看護婦を対象とした調査票の回収数は2,920で,そのうち郵送回収は28であった。回収率は88.6%である。2,920の回答のうち,休みの日の分は1,037,外来勤務や研修などで病棟では勤務しなかった日の分は79であり,実際に病棟で勤務した日の分は1,804であった。

　対象者の平均年令は27.4才であり,21〜24才に全体の37.3%の87名が,また25〜29才に39.9%の93名が分布していた。この病院での勤務年数の平均は4.4年で,最長17年,今年が1年目の者は全体の12.0%に相当する28名であった。

　一般診療科(精神科,ICU,産科婦人科,小児科以外の10病棟)での調査票回収率は90.4%であった。調査期間中(のべ14日間)の与薬ミスは61回で,最も多かったのは「機械操作(人工呼吸器,輸液ポンプなど)」12回(19.7%),次いで「与薬を忘れた」「点滴の滴下速度を間違えた」が各10回であった。ニアミスは118回で,「与薬を忘れそうになった」が36回(30.5%)と最も多く,次いで「1回の薬量を間違えそうになった」15回,「与薬時間を間違えそうになった」12回であった。

　調査期間中の対処経験は229回であった。その内訳では医師のオーダーに関するもの(医師フォロー数)が多く,「医師がオーダーまたは処方箋を出すのを忘れていた」が61回(26.6%),「医師のオーダーが違っていた」は27回(11.8%)であった。上記以外のエラーに対処した数(ミス対処数)で最も多いのは「輸液ラインや三方活栓のトラブル」で27回,次いで「与薬が忘れられていた」(20回),「点滴の滴下速度が違っていた」(18回),「機械操作(人工呼吸器,輸液ポンプ等)」(17回)であった。勤務全体(1,324回)の12.4%において,看護婦は何らかのエラーに対処していた。

　看護業務環境との関連では,病棟の「観察の必要性」が高い患者の数とエラーの発生とは正の相関がみられた。そこで観察の必要性で重みづけして各病棟の「看護度スコア」を算出し,エラーとの関連をみた。比較的薬剤量が多かった9月には,看護度スコアが高い病棟ほど与薬ミスのリスクが高かったが,10月には両者の関連はみられなかった。10月の調査票回収率が9月より8%程度低かったこともあり断定はできないが,看護度スコアが高いと看護婦に余裕がなく,薬剤使用量の影響を吸収しきれないと推察される。

　また,準夜勤1人あたりの看護度スコアが高いと与薬ミスの頻度も高く,日勤1人あたりの看護度スコアが低いとミス対処が多かった。患者数や患者の看護度は看護業務量を決定する因子である。看護婦1人あたりの業務負担が大きいと与薬ミスが起こるリスクは高まり,患者の重症度に対して看護婦数が多いとエラーに対処できると考えられる。

　一般診療科における与薬ミスや対処経験と,薬剤量との分析では,診療科毎の薬剤データが「病棟での薬剤量」を反映していると判断できる9病棟の9,10月分と,外科系1病棟の9月分のデータを用いた。データは内外用剤についてのもので,オーダー件数から病棟毎に薬剤使用量を算出し,与薬ミスや対処経験との関連をみた。ここで用いた「薬剤使用量」は,病棟の看護度スコアと比例関係にあり,注射剤も含めた病棟全体の薬剤量を反映した指標として考えることができる。

　薬剤使用量が多いと与薬ミス・ニアミスの頻度は高くなっていた(p<0.05)。ミス対処数も指数関数的に増大しており(p<0.01),その増加率は与薬ミス・ニアミスよりも大きかった。薬剤使用量が増えると,与薬者自身が気付けないエラーの頻度が急増し,それに他の看護婦が対応していることが推察される。医師フォロー数は定時薬使用量と強い関連を持っていた(p<0.001)。看護度スコアに比べ,薬剤使用量は与薬業務のリスクを恒常的に反映しており,患者の重症度が加味された指標として用いうると考える。

　勤務帯毎の分析では,薬剤使用量に比例して準夜勤では与薬ミスがおこっており,深夜勤では医師のフォローやミス対処が行われていた。看護度スコアや薬剤使用量の影響を最も受けている勤務は準夜勤であり,患者の重症度や薬剤量が多いときには夜勤帯の勤務者数を増すなどの方法で,勤務者1人あたりの業務負担を軽減することが方策として有効である。

　看護婦毎に2週間の与薬ミスや対処経験などの回数をまとめたデータセットを作り,与薬ミスや対処経験と,看護婦の年令や職務年数との関連をみた。一般診療科の看護婦150名を,与薬ミスの体験の有無で分けて順位和検定を行ったところ,与薬ミスを体験している群の方が「病棟在職年数」が少なかった。対処経験についても,「看護婦年数」「病院在職年数」「病棟在職年数」とで有意な関連がみられ,対処経験がある群の方が年数が多かった。与薬プロセスの不適切さに気付く能力も安全性の確保にとって重要な因子であり,看護婦の定着率を上げることも有用な方策であろう。

　この研究によって,エラーの発生や防止が「薬剤使用量」「看護度スコア」「看護婦の忙しさ」と関連していることが明らかになり,勤務者あたりの看護度スコアが高いほど与薬業務のリスクは高まり,低いとエラーに対処できることが確認された。また,エラーへの対処能力には職務経験年数が影響することもわかった。与薬業務の安全性を高めるためには,薬剤量や看護度スコアに応じた人員配置を行ったり,業務の効率化や業務分担を再検討することによって看護婦の業務負担を軽減することが方策として有効であると考えられる。看護の質を結果(outcome)から評価して業務環境因子との関連を分析した研究はこれが初めてであり,看護業務の安全性を考える上でこの研究の意義は大きい。