医療の質の向上に対する認識が高まっている。医療の質評価に関する研究は、構造、過程、結果の各側面より数多く行われてきたが、実際に現場に応用された例は少ない。米国ではJCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)により"Clinical Indicator"というモニタリング手法が開発されようとしている。これは多くのケースを併せて解析することにより、実施された医療を的確に示す指標を探し出し、この指標を観察することにより間接的に医療の質をモニタリングし、その改善の目標とするものである。

　本研究では、外科領域の特定な疾患の患者についてのデータを分析することにより、上述の"Clinical Indicator"を探索することを目的とする。

　患者因子、入院から退院までのケア因子、中間的結果、最終的結果を示す変数を病歴から収集しその関係を分析した。対象病院は東京近郊の5総合病院とし、胃癌、大腸癌、直腸癌の根治手術を受け1991年1〜12月に退院した患者についてのデータを病歴から収集した。収集した変数は以下のとおりである。

　〈患者因子〉年齢、性別、癌のステージ、術前の併存症、手術時の喫煙習慣

　〈ケア因子〉術前日数、手術時間、術後の抗生物質の予防的投与日数、術後の膀胱カテーテルおよびドレーンの留置日数、再手術の有無

　〈中間的結果〉 術後の合併症の発現

　〈最終的結果〉 術後在院日数

　癌のステージは胃癌研究会、大腸癌研究会の定めるものに従った。術後のカテーテル、ドレーン、抗生物質の投与に関しては、術後4日目以降を対象とした。また、感染の発現の判定は先行研究の基準に従った。

　分析対象患者は胃癌291人、大腸癌176人、直腸癌90人となった。

　1.本研究において最終的結果指標として取り上げた術後在院日数は、提供されたケア因子や術後の感染症の発現と関連が深く、質をモニタリングする"Clinical Indicator"として有用であると考えられる。またデータの収集が容易であり、日常的なモニタリングも可能である。術後在院日数は種々の因子に影響されるので、複数の施設間での比較は困難であるが、病院内での利用には適していると考えられる。

　2.本研究において、術後の感染症の発現は患者の在院日数に強い影響を与える結果となった。また患者の属性以上にケア因子の影響を受けていた。質を評価するためには、術後在院日数と共に、術後の感染率を把握することも重要であると考えられる。そのためには、感染の発現の有無を判定する単純な方法が必要となるが、本研究では、病原体の検出、術後の発熱に伴う抗生物質の投与による感染率のモニタリングの可能性が示唆された。しかし、これらの変数は、病院の検体提出頻度や抗生剤投与基準等に影響を受けるため、実用に際しては、これらの点を考慮することが必要となる。

　3.癌のステージ等の患者因子は術後の膀胱カテーテルやドレーンの留置日数のような提供されるケア因子とは一定の関係を示さなかった。一方、これらのケア因子は術後の感染の発現や術後在院日数と強い関係を示しており、感染率、在院日数の変動は患者の属性ではなく、ケアの多様性の影響を強く受けていると考えられる。

　4.医療の質を日常的にモニタリングしていくためには、病院内に、そのためのシステムを設けることが必要である。米国では病院評価においてこのような組織の設置が認定の条件の一つになっており、この組織により質改善が活発に行われている。わが国でも、同様な組織体制の確立が望まれる。

　1.手術患者の術後在院日数は、提供されたケアや術後感染の発現と強い関連を示し、質をモニタリングする"Clinical Indicator"として有用であることが確認された。

　2.術後感染は在院日数に強い影響を与える重要な因子であり、何らかの方法によりモニタリングすることの重要性が示唆された。