学位論文要旨


No 114534
著者（漢字） 辻内,琢也
著者（英字）
著者（カナ） ツジウチ,タクヤ
標題（和） 糖尿病コントロールにおける気功練習の効果
標題（洋） The Effect of Qi-gong Exercise on the Control of Diabetes Mellitus
報告番号 114534
報告番号 甲14534
学位授与日 1999.03.29
学位種別 課程博士
学位種類 博士(医学)
学位記番号 博医第1454号
研究科 医学系研究科
専攻 内科学専攻
論文審査委員 主査：　東京大学　教授　甲斐,一郎
　東京大学　助教授　関根,義夫
　東京大学　助教授　横山,和仁
　東京大学　助教授　山田,信博
　東京大学　助教授　岡崎,具樹
内容要旨 「緒言」

　糖尿病は、我が国でも患者数700万人とも推定され(山下,1998)、生活習慣病や運動不足病として注目されている(Ekoe,1989)。その本態は、インスリンの分泌障害と、筋や肝における糖の取り込み障害(インスリン抵抗性)であり、また脂肪組織からの遊離脂肪酸・TNA-などが、標的細胞におけるインスリン受容体やその後の細胞内糖輸送を障害するなど、インスリン抵抗性と脂質代謝の密接な関連も指摘されている(Spiegelman,1996)。

　糖尿病の運動療法において最も薦められているのは、歩行・ジョギングなどの軽度の有酸素運動を長期にわたってトレーニングする方法であり、これらの運動は、糖質だけでなく脂質・蛋白質をも消費し(Wasserman,1973)、インスリン抵抗性の改善という点からも、運動強度の高い無酸素運動に比べて適しており(Koivisto,1986)、しかもアドレナリンなどのストレスホルモンの放出の少ない運動がより適していると言われている(岡田ら,1988)。

　一方、ストレス状態において、アドレナリンはインスリン分泌を抑制し、肝における糖新生を促進させ、血中遊離脂肪酸を上昇させ、筋などのインスリン抵抗性を高めることなどが確認されており(Porte,1967;Gray,1980;Beard,1982;Lager,1986)、心理社会的ストレスに対するストレス・マネージメントの重要性が指摘されてきた(Kimball,1971)。ストレスを軽減させる技法のひとつであるリラクセーションは、交感神経系の抑制と副交感神経系の賦活を引き起こし(Hoffman,1982;榊原,1994)、多くの症例報告やコントロール・スタディが指摘するように、糖尿病治療に重要な役割を果たすものと考えられる(Bradley,1994)。

　以上のような糖尿病治療に効果的とされる有酸素運動とリラクセーションの二つの要素を兼ね備えた運動として「気功」があげられる。気功は、中国における伝統的な健康増進法であり、各種慢性疾患に対する優れた心身のセルフコントロール技法として知られ、姿勢を整え、心を静め、呼吸に合わせてゆっくりと体を動かす運動である(Enqin,1990)。気功の運動量は、酸素消費量で換算するとゆっくりとした歩行に相当するが、歩行よりもストレス・ホルモン等を減少させるストレス軽減効果や、脂質代謝を促進させる効果が高い事が確認されている(三國,1995)。著者は、この気功が糖尿病コントロールに有効である、という仮説をたて、研究1としてその身体的・心理学的効果の検証を行ない、さらに研究2として、どのような身体・心理特性を持つ患者が気功療法に適しているかを探るために、重回帰分析を利用した予測を行なった。

「対象と方法」

　糖尿病専門クリニックにおける外来患者554名(中等度以上の合併症・精神疾患の合併・70歳以上を除外)より、気功教室への参加希望者を募り、79名の希望者から50名を抽出し、年齢・性別・糖尿病型をほぼ一致させて「前期治療群」と「後期治療群」の2群に分けた。中途脱落者を除き、実際の解析に使用した対象は、前期22名、後期13名、計35名であった。1型糖尿病5名、2型27名、その他の糖尿病3名、男性12名、女性23名、平均年齢61.0歳、平均罹病期間9.9年であった。方法は図1に示したように行い、前期治療群の治療期を[A]、フォローアップ期を[D]、後期治療群のコントロール期を[B]、治療期を[C]、とした。前・後期それぞれ4ヶ月間の治療期に、毎週1回、約1時間半の気功教室で計17回の集団練習をし、同時に自宅での自主練習と練習時間の記録を依頼した。尚、研究期間中は薬物療法の種類・投与量は変更しない事とした。

図1:プロトコール

　生物学的な検査項目は、HbA1c・空腹時血糖・Cペプチド・総コレステロール(TC)・HDLコレステロール・HDL/TC比・体重・肥満度(BMI)・摂取カロリー量(3日間の食事記録の平均)・消費カロリー量(3日間のカロリーカウンター記録の平均)を行なった。心理学的な検査項目は、東大式エゴグラム(TEG)・CMI健康調査表・モーズレイ性格検査(MPI)・気分調査表(MOOD)・トロント失感情症尺度(TAS)・一般性自己効力感尺度(GSES)・期待度調査アンケートを行なった。

「結果」[研究1]気功療法の効果の解析:

　(I)前期・後期治療群の2群は、年齢・性別・糖尿病型・糖尿病罹病期間・治療法・肥満度・摂取カロリー量・消費カロリー量・HbA1c前値において、T検定・2検定にて差は認められず、同質なグループと考えられた。HbA1cは表1・図2のように変化した。

表1:HbA1cの変化図2:HbA1cの変化

　(II)前期治療群の気功治療期[A]と後期治療群のコントロール期[B]を、2×2(治療群×期間前後)という2要因の分散分析を行なったところ、有意な交互作用が得られた(p＝0.0348)。Paired-T検定では、[A]期では有意に下降し(p＝0.0006)、[B]期では有意な変化がなかった(p＝0.55)。さらに、HbA1cの前値を共変量とした共分散分析を行ったところ、[A]期では[B]期と比較して、HbA1cの有意な改善が確認された(p＝0.0069)(表1)。

　(III)後期治療群において、コントロール期[B]と治療期[C]という1要因の分散分析を行なったところ、治療期の違いという主効果が有意であった(p＝0.0005)。Paired-T検定では、[B]期では有意な変化がなく(p＝0.55)、[C]期では有意な下降が認められた(p＝0.0003)(表1)。

　(IV)前期群・後期群両方[A+C](n＝35)のデータをあわせて気功治療前後の変化を解析したところ、HbA1c及び空腹時血糖以外の全ての生物学的な検査項目に変化は認められなかった。心理学的な検査項目においては、TEGの養育的親尺度NPが有意に上昇し(p＝0.002)、MOODの疲労感尺度F(p＝0.03)と、合計点(p＝0.025)が有意に低下し、気分の改善が認められた。その他の心理学的検査には有意な変化は認められなかった。

　(V)HbA1cの改善率と、気功前後で変化が認められた各心理学的検査の変化率や、気功教室に対する期待度、および練習時間(平均174.4±122.6min/week)との間に、有意な相関は認められなかった。

　(VI)前期治療群のフォローアップ期[D]において,自主練習を続けている群(12名)と続けていない群(10名)との間で、HbA1cの変化に有意差は認められなかった。

[研究2]気功療法によってHbA1cの改善が期待される患者タイプの予測:

　前期・後期群両方[A+C](n＝35)のHbA1c変化量を目的変数とした解析を行った。気功治療を開始する前に行なった生物学的検査結果を説明変数とした重回帰分析を行なった結果、HbA1c前値・年齢・肥満度の寄与率が高かった。そこでこの3因子を調整因子として、治療開始前の心理学的検査結果各々の中で寄与率が高いものを5因子を選択し、計8因子を説明変数としたステップワイズ法による最終的な重回帰分析を行なった。その結果、HbA1c前値の高さ、年齢の低さ、肥満度の高さ、自己効力感尺度(GSES)の第2因子「行動の積極性」の高さ、失感情症(アレキシサイミア)尺度(TAS)の低さ、の5因子の組み合わせで、気功治療後のHbA1c変化量を予測する高い推定力が示された(R-square＝0.8077,p＝0.0001)。

「考察」[研究1]

　食事(摂取カロリー量)や運動(消費カロリー量)、薬物療法等の他の条件に変化がないにも関らずHbA1cの改善が認められた事から、気功が何らかの生物学的な効果を持つものと考えられた。気功の有酸素運動としてのインスリン抵抗性の改善や、リラクセーションとしての内分泌機能の調整が推測されるが,そのメカニズムは明らかではない。一方、心理学的指標の改善は、気功のもつ心理的リラクセーション効果と考えられる。

[研究2]

　もとの血糖コントロールの程度や、年齢、自己効力感が、フォローアップ時のHbA1c値を予測する重要な説明因子となる事は、これまでの研究でも指摘されてきた(Glasgow,1989;Dunn,1990;Niemcryk,1990;Rapley,1991;Kavanagh,1993)。自己効力感とは、ある結果を生み出すために必要な行動をどの程度うまく行なう事ができるかという個人の確信を意味し、糖尿病患者においてこれが高い者は、健康を維持する能力が高く(Kim WS,1996)、逆に失感情症傾向が高い者は、不安などの感情認知に問題が生じ安く、糖尿病のコントロールが悪い事が知られている(Abramson、1991)。肥満傾向のある者は、インスリン抵抗性の高い者と考えられ(Spiegelman,1996)、気功療法が糖代謝や脂質代謝へ何らかの影響を及ぼしている可能性が示唆された。今後、インスリンクランプ法などを用いた追研究により、そのメカニズムの解明が期待される。

「結語」

　気功療法による、血糖コントロール改善効果と心理学的リラクセーション効果が認められた。年齢が低い、肥満傾向がある、血糖コントロールが悪い、行動の積極性がある、失感情症傾向が低い、といったそれぞれの特徴を持つ者が、気功療法によって糖尿病コントロールが改善されやすいという結果が得られた。以上より、糖尿病治療のひとつとして気功療法の有用性が示された。

審査要旨

　本論文は、中国における伝統的な健康増進法である「気功」を糖尿病患者らに指導し、その身体的・心理的効果を検証し、糖尿病治療の補助療法としての有用性を明らかにしたcontrolled studyである。

　「気功」は、各種慢性疾患に対する優れた心身のセルフコントロール技法として知られ、有酸素運動とリラクセーションの二つの要素を兼ね備えた運動と言われている。運動量は酸素消費量で換算するとゆっくりとした歩行に相当するが、歩行よりもストレス・ホルモン等を減少させるストレス軽減効果や、脂質代謝を促進させる効果が高い事が確認されており、糖尿病治療における有用性が期待された。

　本研究では、糖尿病専門クリニックの外来患者554名(種々の合併症を除く)の中で、79名の希望者から50名を抽出し、年齢・性別・糖尿病型をほぼ一致させて「前期治療群」と「後期治療群」の2群に分けた。中途脱落者を除き、実際の解析に使用した対象は、前期22名、後期13名、計35名であった。前・後期それぞれ4ヶ月間の治療期に、毎週1回、約1時間半の気功教室で計17回の集団練習をし、同時に自宅での自主練習と練習時間の記録を依頼した。尚、研究期間中は薬物療法の種類・投与量は変更しない事とし、治療期および無治療観察期の前後の計3回、各種の生物学的検査・心理学的検査を行い、以下のような結果を得ている。

　1.血糖コントロールの指標であるHbA1cの変化を検討したところ、前期治療群の気功治療期(8.17±1.71→7.42±1.12)と後期治療群のコントロール期(8.09±1.69→8.02±1・47)との比較、さらに後期治療群におけるコントロール期(8.09±1.69→8.02±1・47)と治療期(8.02±1.47→7.08±1.01)との比較で、共に治療期において有意な改善が認められた。

　2.前期群・後期群を合わせた(n＝35)治療期前後のデータ解析では、HbA1cおよび空腹時血糖(FBS;168.5±58.1→144.5±53.5)に有意な改善が認められた。しかし、以下に挙げる各生物学的検査には有意な変化が認められなかった。Cペプチド・総コレステロール(TC)・HDLコレステロール・HDL/TC比・体重・肥満度(BMI)・摂取カロリー量(3日間の食事記録の平均)・消費カロリー量(3日間のカロリーカウンター記録の平均)。食事(摂取カロリー量)や運動(消費カロリー量)、薬物療法等の他の条件に変化がないにも関らずHbA1cの改善が認められた事から、気功が何らかの生物学的な効果を持つものと考えられた。

　3.前期群・後期群を合わせた(n＝35)治療期前後の心理学的検査データの解析では、東大式エゴグラム(TEG)の養育的親尺度NPが有意に上昇し(p＝0.002)、気分調査表(MOOD)の疲労感尺度(p＝0.03)と、合計点(p＝0.025)が有意に低下し、気分および心理状態の改善が認められ、心理学的リラクセーション効果が確認された。しかし、その他の以下に挙げる各心理学的検査には有意な変化は認められなかった。CMI健康調査表・モーズレイ性格検査(MPI)・トロント失感情症尺度(TAS)・一般性自己効力感尺度(GSES)。

　4.上記の心理状態の改善を示す指標や気功教室に対する期待度と、HbA1cの改善には有意な相関はみとめられず、HbA1cの改善は心理的プラセボ効果によるものではないと考えられた。

　5.前期群・後期群を合わせた(n＝35)治療期前後のデータのHbA1c変化量を目的変数とし、気功治療を開始する前に行なった生物学的・心理学的検査結果8因子を説明変数として、重回帰分析を行なった。その結果、HbA1c前値の高さ、年齢の低さ、肥満度の高さ、自己効力感尺度の第2因子「行動の積極性」の高さ、失感情症(アレキシサイミア)尺度の低さ、の5因子の組み合わせで、気功治療後のHbA1c変化量を予測する高い推定力が示された(R-square＝0.8077,p＝0.0001)。したがって、上記の5因子それぞれの特徴を持つ者が、気功療法によって糖尿病コントロールが改善されやすいという、気功療法の適応患者タイプが推定された。

　本研究におけるHbA1cの改善のメカニズムとして、「気功」の有酸素運動としてのインスリン抵抗性の改善や、リラクセーションとしての内分泌機能の調整、などが推測されるが,運動強度や生理学的リラクセーション効果の詳細が確認されておらず、本研究では明らにされていない。しかし近年本邦において、中国の伝統的な健康増進法「気功」が慢性疾患に有効であるという認識が一般に広まってきているものの、これまでに「気功」を糖尿病に応用したcase studyはあっても、このような厳密なcontrolled studyを行なった例は本研究が世界的に初めてであり、preliminary studyとしての色彩を残しながらも独創性が認められる。また、どのような治療法も全ての患者に有効であるわけではなく、適応患者というのが存在するものであるが、本研究では「気功」が有効と考えられる糖尿病患者の生物学的・心理学的特性を明らかにしており、今後の臨床応用において有用性があるものと考えられる。以上の点より、本論文は学位の授与に値するものと認められる。

UTokyo Repositoryリンク http://hdl.handle.net/2261/54076