Background: Tuberculosis (TB) is a major public health problem in Afghanistan. Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) has been adopted since 1997 in Afghanistan's modern TB control program, which focuses on early diagnosis and prompt effective treatment. However, the TB case detection rate, 64% in 2007, is far below the global 70% target set to be met by 2005, and indicates that many cases remain undiagnosed /untreated or receive treatment late. This could be due to a number of factors, including principally patients' delaying health care or the health care system's failure to diagnose patients in a timely manner. Delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis results in more severe disease and higher mortality. It also leads to an increased period of infectivity in the community.

Objectives: The aims of this study are to determine the length of delays in two distinct areas (privileged and disadvantaged) of the eastern region of Afghanistan and to analyze the factors affecting the delays from the onset of symptoms of pulmonary smear-positive tuberculosis (TBSS+) until the initiation of treatment.

Method: In all public hospitals which have TB diagnostic and treatment facilities in the eastern region of Afghanistan (Nangarhar and Laghman provinces for the privileged area; and Kunar and Nuristan provinces for the disadvantaged area), we conducted a cross sectional study with consecutive recruitment of TBSS+ patients from September 13th, 2008, to February 8th, 2009. We extended the survey to several other health facilities (a hospital and three urban clinics in Nangarhar and a comprehensive health center (CHC) in Kunar) in the course of the study period because they also provided TB care. Delay was categorized as patient delay (period from onset of symptoms to first visit to a health care provider) and health system delay (period from the first visit to the health care provider until initiation of anti-tuberculosis treatment). These delays contribute to total delay, the time from the onset of symptoms to the time of the commencement of treatment. Patients were interviewed using a structured questionnaire at the time of diagnosis or within one month of initiation of the anti-TB treatment. Stepwise multiple linear regression analysis was applied to analyze the risk factors of patient and health system delays.

Results: Of 295 TB patients surveyed, a total of 248 TBSS+ patients (129 in the privileged area and 119 in the disadvantaged area) were analyzed. The mean patient, health-system and total delays in the privileged area were 25.9, 35.5, and 61.4 days and 208.5, 140.2, and 348.6 days in the disadvantaged area. Both types of delay were significantly shorter in the privileged areas than in the disadvantaged area (p<0.001). In the privileged area, longer patient delays were positively associated with unemployment and seeking alternative health services, while they were negatively associated with initially visiting private health care providers (HCPs) (p<0.05). In the disadvantaged area, longer patient delays were associated with initial seeking of alternative health services, initial visits to private HCPs, and longer time needed to reach private HCPs' clinics (p<0.05). Health system delays were associated with multiple visits to HCPs in both areas and with initial consultation with mid-level HCPs in the disadvantaged area (p<0.01).

Discussion: Diagnostic delay for tuberculosis is unacceptably high in both areas, but the delays in the disadvantaged area are the highest ever reported globally. Health system delays in both areas and patient delays in the disadvantaged areas are mainly responsible for such delays. The tendency to seek alternative health services in both areas and poor access to quality care in the mountainous areas are the main reasons for patient delays. However, the main reason for health system delays is the long journey of multiple visits in both areas and the tendency to consult mid-level HCPs in the disadvantaged area. Efforts that include encouraging patients to make early visits and improving the diagnostic abilities of both private and public HCPs in both areas and active case finding with symptoms and contacts screening in the disadvantaged areas are vital to reduce the delays.

Conclusion: Diagnostic delay for tuberculosis in the eastern region of Afghanistan is found to be unacceptably high. While patient and health system delays in the privileged areas were 25.9 and 35.5 days, those in the disadvantaged areas were 208.5 and 140.2 days, respectively. Several factors relevant to this region were associated with these delays.

結核はアフガニスタンにおける公衆衛生上の大きな問題である。2007年時点の同国における結核患者の発見率は64%であり、世界的な目標値である70%に達しておらず、多くの患者が診断されないままか、あるいは治療を受けていない状況にある。結核患者の診断と治療の遅延には様々な要因が関係しており、患者側、医療制度側それぞれの要因(患者要因、医療制度要因)があり得る。結核治療の遅延は、結核の重症化と死亡率増加、さらには地域における感染機会の増加につながる。

本研究は、アフガニスタン東部における2つの地域(人口、社会経済、地勢、治安等において相対的に好条件の地域と悪条件の地域)において、塗沫陽性の肺結核(smear-positive tuberculosis)の初発症状発現時から診断・治療時までの遅延期間を調査し、さらに遅延に関与する要因を明らかにすることである。

アフガニスタン東部(好条件地域としてNangarhar州とLaghman州、悪条件地域としてKunar州とNuristan州)における、結核患者の診断と治療を担う全ての公的病院において、塗沫陽性の肺結核患者を調査した。さらに、結核治療を行う若干の診療所や保健センターについても追加の調査を実施した。調査期間は2008年9月から2009年2月までである。結核治療の遅延については、初発症状発現時から初回受診時までの期間を「患者遅延」、初回受診時から最初の結核の診断・治療時までの期間を「医療制度遅延」と定義し、両者を合わせた遅延を「総遅延」とした。調査対象機関を受診し、結核と診断された患者について、診断時または治療開始後1か月以内に、予め作成した調査票に基づく聞き取り調査を実施した。調査結果について多変量解析等を用いて、患者遅延と医療制度遅延に分けて、それぞれ関連する要因を分析した。

総数295人の結核患者を調査し、そのうち塗沫陽性の肺結核患者248人を分析対象とした。内訳は、好条件地域の患者129人、悪条件地域の患者119人である。好条件地域における患者遅延、医療制度遅延、総遅延の平均値は各々25.95日、35.5日、61.4日であった。悪条件地域においては各々208.5日、140.2日、348.6日であった。いずれの遅延も好条件地域が有意に短かった(p<0.001)。好条件地域において、患者遅延は失業、代替医療志向と正の相関が、民間の医療提供者(health care provider、以下HCP)受診と負の相関があった(p<0.05)。悪条件地域において、患者遅延は代替医療志向、最初に民間HCPを受診すること、民間HCP受診に時間のかかることと正の相関があった(p<0.05)。医療制度遅延については、いずれの地域においても、HCPへの多重受診と正の相関があり、また悪条件地域においては中程度レベルのHCPへの受診と正の相関があった(p<0.01)。

以上より、アフガニスタン東部の2地域における結核治療の遅延は大きく、とりわけ悪条件地域での遅延は世界的に見てきわめて深刻な状況であった。患者遅延については、両地域における代替医療志向や、悪条件地域における医療へのアクセスのよくないことが主要な要因と考えられた。医療制度遅延については、両地域における多重受診や悪条件地域におけるHCPの医療の質が主要な要因と考えられた。両地域における患者の早期受診促進や公的および民間のHCP(医療提供者)の診断能力向上、悪条件地域における積極的な患者発見のための活動が必要と思われた。

以上、本研究はアフガニスタン東部の2地域における結核患者の診断・治療の遅延の深刻な状況をはじめて明らかにし、さらに患者遅延と医療制度遅延に分けて、遅延に関与する要因を具体的に示したものである。本研究は、アフガニスタンなど結核が公衆衛生上の重要な問題である途上国において、結核の診断・治療の遅延の原因について重要な示唆を与えるとともに、今後の結核対策を考える上で重要な貢献をなすものであり、学位の授与に値すると考えられる。