Abstract:

Background: The development of embryo cryopreservation and frozen embryo transfer has been useful for allowing future pregnancy attempts and reducing the risk of multiple pregnancies by limiting the number of embryos transferred. However, as a result, an enormous supply of embryos in storage has been reported worldwide, as is also the case in Japan. So, patients are faced with a decision at a certain point due to maintenance and cost of continuing storage. Options for embryo disposition vary between countries. For Japanese patients, the Japanese Obstetrics and Gynecology permits 3 options: continue storage (up until the woman's reproductive life), discard, and donate to research. Previous research suggests that the decision-making for the fate of the unused frozen embryos involves much emotional burden. Factors influencing this choice have been identified as: conceptualization of the embryo, embryo moral status, gender, family issues, storage length, ethnicity and religion. Much of the previous studies were done using couples having Western backgrounds and focusing on the disposition decision rather than including the continue storage option. Therefore, the models made in the Western countries may not be applicable to our country where there are only three options (without the option to donate to other infertile couples) and for just women who are known to be more burdened physically and psychologically in terms of infertility. So, this study aims to ascertain the decision-making process of female patients and identify the socio-cultural factors that may be involved.

Methods: Our participants were those who received IVF treatment at the University of Tokyo, IVF Center and had embryos in storage for more than 3 years. After we quantified the number of patients who responded to our letter of storage expiration notice into those who decided to continue storage, discard, and donate to research, we did a semi-structured interview to the participants who responded to our recruitment letter. Ten Japanese women who continued storage, 5 who discarded and 16 who donated to research were recruited. The interviews were analyzed using a grounded theory approach for emergent themes and a decision making model was constructed.

Results: Out of the 128 letter of notice sent, 23 (17.9%) patients decided to continue storage, 33 (25.8%) decided to discard by responding, 43 (33.6%) decided to discard by not responding, and 29 decided to donate to research (22.7%).

From the 85 who responded (response rate: 66.4%), 31 agreed to the interview. Based on grounded theory, a model of the decision-making processes for the fate of frozen embryos consisting of 4 steps for those who continued storage and one additional step for those who discarded or donated to research was developed. The steps were as follows: 1) the embryo-transfer moratorium was sustained; 2) the "Mottainai"-embryo and another child were considered; 3) cost reasonability was taken into account; and 4) partner's opinion was confirmed; separating those who continued from those who discontinued storage. For those who decided to discontinue, 5) effect of donation was then contemplated to decide whether to discard or donate to research. Although all steps involved emotional stress, greater psychological strain and conflict was especially expressed in steps 2, 4 and 5. Emergent throughout the entire decision-making process was an underlying theme: "coming to terms with infertility," resulting in either acceptance or postponing acceptance of their infertility.

Discussion: This is the first research model from a non-western country, made on the decision-making process for the fate of cryopreserved embryos with 3 options: to continue storage, to discard or to donate to research. We found that great emotional burden was also felt by those who choose to continue embryo storage. In this study, we found new factors associated with this emotional burden different from those previously elucidated. A unique factor, "Mottainai"-embryo, was determined to be of critical importance to Japanese infertile women deciding the fate of their cryopreserved embryos. Furthermore, we found that coming to terms with infertility was an emergent central theme underlying the entire process, which made the decision even more difficult for many women.

Conclusions: In conclusion, this 5 step decision-making model with an underlying theme of "coming to terms with infertility," makes an empirical contribution to understanding patients deciding the fate of their frozen embryos. The influence of Japanese moral/ cultural values and beliefs were discovered to be inevitable in this process, reflected in the conceptualization of the embryos as well as in the 3 strategies to accept their infertility. These are suggestions for medical professionals and counselors to support not only the decision-making process of patients with stored embryos, but also the grief work of their reproductive loss, perhaps by respecting patients' pre-existing cultural beliefs. The results of this study contribute to the development of effective psychological support methods for patients with conflicts in deciding the fate of their frozen embryos.

本研究は、不妊女性の凍結胚処理方法の選択における意思決定プロセスを明らかにすることを目的とし、自らの凍結胚に関して「継続保存」、「廃棄」、「研究提供選択」 のいずれかの意思決定をした不妊女性31名(継続保存:10名、廃棄:5名、研究提供16名)に対する面接を通じて、グラウンディッド・セオリー・アプローチを用いて、データーの収集・分析を行った。本研究の結果、判明した事項、及び、本研究の独自性は、以下のとおりである。

本研究により、不妊女性が自己の凍結胚処理方法の選択に係る意思決定に際して以下の5つのステップを踏むことがわかった。

(1)凍結胚保存機関からの更新通知を受け取る以前においては、胚をいわば『モラトリアム的に保存』している(ステップ1)。

(2)凍結保存機関から通知が来ることにより、初めてその後の処理方法についての意思決定プロセスが開始し、『胚の勿体なさ』と『次子希望』につき検討し、逡巡する(ステップ2)。

(3)保存『コストの妥当性』について検討する(ステップ3)。

(4)『パートナーの意見』を確認し、継続保存するかどうかを決定する(ステップ4)。

(5)継続保存しないことを選択した不妊女性は、さらに、『研究提供の心理的・倫理的影響』を検討し、「廃棄」、あるいは「研究提供」を選択する(ステップ5)。

不妊女性は、これらのステップのうち、特に、ステップ2,4,5において心理的葛藤を有することが明らかになった。すなわち、不妊女性にとっては、胚が妊娠を可能にする唯一の手段であるために、胚の処理方法を考えることは、『不妊を受け入れられるか』否かの意思決定と密接に関わるものであり、その意思決定には著しい葛藤を伴う。また、「継続保存する」ことを決定した者の多くは、『不妊を受け入れられない』か又は「不妊であることの受け入れを延期する』ことを理由としてそのような決定をしているのに対して、「継続保存しない」ことを決定した者の多くは『不妊であること』を受け入れ、認容する何らかの別の動機付けを見出していることがわかった。具体的には、これらの動機付けには、「昇華」、「水に流す」、「供養」といった日本の仏教文化の影響を強く受けた心理状態があり、これらが不妊女性にとって不妊を受け入れることの心理的抵抗や困難さを緩和し慰めを与えていることがわかった。

本研究結果の独自性としては、主に、以下の3点が挙げられる。

(1)「継続保存しない」ことの選択のみならず「継続保存する」ことの選択にも葛藤を伴うことが初めて明らかになった。先行研究の多くが「継続保存しない」場合の意思決定に注目して「継続保存する」場合の意思決定に必ずしも焦点を当てて来なかったのに対し、本研究は、「継続保存しない」場合(すなわち、「廃棄」又は「研究提供」を選択する場合)のみならず、「継続保存する」場合の意思決定プロセスにも着目して、初めてその意思決定モデルを明らかにした。これにより、本研究は、我が国と同様、「継続保存」、「廃棄」、「研究提供」という3つの選択肢が認められる諸外国のみならず、これらに加えて「他者提供」という4つの選択肢が認められる国々においても、諸々の理由により事実上「他者提供」を行うことが困難で3つの選択肢しか選択できないような場合には、有用なモデルとなり得るものと考えられる。

(2)先行研究においては、「胚の倫理的地位」が葛藤の中心的要因とされているのに対し、本研究においては、日本の不妊女性にとって、いわば『胚の勿体なさ』が葛藤の中心であることが明らかになった。胚の倫理的地位も胚が「勿体ない」の理由の一つにはなっていたが、日本人特有の「勿体ない」という道徳観が選択の基準となることが明らかにされた。

(3)「胚」を保存することが「不妊を受け入れない」ための手段である以上、凍結胚処理方法の選択は『不妊を受け入れられるか』否かの問題と密接に関連するため、不妊というアイデンティティーを持つ女性にとって、その決断は深刻な意味を有することがわかった。また、『不妊を受け入れる』ための日本人特有の文化的・宗教的背景を有する動機付けがあることもわかった。さらに、(2)及び(3)を考慮すると、凍結胚処理方法の選択に悩む不妊女性に対しては、日本人特有の文化的・宗教的背景を踏まえたきめ細かなカウンセリングや心理的サポート、インフォームドコンセントを行うことが極めて効果的であると考えられる。

以上に述べたとおり、本研究は、凍結胚保存に際しての5つの意思決定プロセスを明らかにするのみならず、上記の3点で先行研究にはない独自性、独創性が認められるものであり、高い学術的価値が認められるものと考える。さらに、本研究は、長期受精胚保存者に対するカウンセリングのあり方、研究提供におけるインフォームドコンセントのあり方、凍結胚を持つカップルへの情報提供のあり方などを検討する上で、臨床的有用性をも兼ね備えているものであり、学位の授与に値するものと考えられる。