R群46例中右房梗塞10例、両房梗塞3例の計13例(28%)は心房梗塞を、急性壊死や瘢痕などの小病変を17例(37%)に認め、X群、A群に比し明らかに高率であった(p<0.05)。X群21例中に左心房後側壁梗塞を1例(5%)に、小病変を6例(29%)に認めた。A群、C群では梗塞は認められず、小病変をA群では6例(29%)、C群では2例(50%)に認めた。左室梗塞105例中では、心房梗塞を14例(13%)に、小病変を31例(30%)に認め、合計で45例(43%)に虚血性病変を認めた。心房梗塞14例中肉眼的に心房梗塞と診断しえたのは3例(21%)のみであった。

表1 左室梗塞部位における心房病変の頻度

　急性期を観察しえたR群13例中、連発を伴った心房性期外収縮を3例に、発作性心房細動を3例に認め、2例が完全房室プロックを呈した。血行動態については、連発を伴った心房性期外収縮、発作性心房細動、完全房室ブロックを呈した各1例計3例が10mmHg以上の右房圧を示したが、血行動態の測定ができなかった例も多く、一定の傾向を認めえなかった。13例の病理所見は、発作性心房細動を呈した2例と完全房室ブロックを呈した1例の計3例で多部位にわたる梗塞を示した。心房梗塞を認なかった1例を含んで発作性心房細動例3例いずれにも洞房結節周辺部に虚血性病変を認めた。しかし、残りの8例中、3例は孤立性の小病変を認めたが、5例には病変はなかった。

表2 左室梗塞の急性期を観察しえた21例の心電図、血行動態、および、病理学的所見

　X群の発作性上室性頻拍を示した例で左房後側壁に梗塞を、左心耳に壊死病変を認めた。A群5例中4例とC群の1例計5例に発作性心房細動を認めたが、いずれも平均右房圧が10mmHg以上かForresterIV群であった。しかし、その中の2例の左房に小病変をみるにすぎなかった。

　R群46例において、急性梗塞では、心房梗塞を半数に認め、3例で右房に、2例で右房と左房に認めた。急性壊死を3例(右房1例、右房と左房2例)に認め、虚血性心房病変は8例(80%)にみられた。陳旧性梗塞では、心房梗塞を7例で右房に、1例で右房と左房に、計8例(22%)に認めた。瘢痕は11例で右房に、3例で左房に、計14例(39%)に認められ、心房病変は計22例(61%)に認められた。R群で虚血性心房病変を認めた例は計30例(65%)に達した。

表3 R群における虚血性心病変の部位別頻度

　冠状動脈狭窄指数(CSI)はI群13.2±1.1/15、A+S群12.5±1.9/15、N群11.8±2.7/15の順で、三枝病変例が多かった。左回旋枝近位部の狭窄度はI群3.9±0.7/5、A+S群3.4±1.2/5、N群3.0±1.4/5とI群で大であった。右冠状動脈近位部、近位部から中位部、近位部から遠位部までの狭窄度の比較(図1)では、近位部の狭窄度はI群4.3±0.4/5で、A+S群3.2±1.1/5、N群3.1±1.3/5より有意に大であり、近位部から中位部の狭窄度はI群4.8±0.3/5、A+S群4.5±0.7でN群3.6±1.2/5より有意に大であった。近位部から遠位部の全体の狭窄度はI群4.8±0.3/5、A+S群4.6±0.6/5、N群4.2±1.2/5とI群とA+S群でN群より大なる傾向を認めた。

図1 R群における右冠状動脈狭窄度の比較RCA:右冠状動脈、I:梗塞、A:急性壊死、S:瘢痕、N:虚血性病変なし

　また、R群の急性梗塞10例中7例(70%)に冠状動脈血栓を認めた。

　右房では、心房梗塞を10例で右心耳に、8例で右房側壁に認めたが、右房後壁、および洞結節周辺部では、それぞれ2例、および3例と少なかった。梗塞、壊死、および瘢痕の病変全体では、右房側壁20例、右心耳16例、洞結節周辺部12例、右房後壁11例の順であった。左房梗塞3例中3例が左房後側壁に梗塞病変を認め、1例で左心耳にも認められた。

表4 心房各部位における虚血性心房病変と心房内血栓

　右房内血栓をR群46例中9例(20%)に認めたが、右房梗塞を有した13例中では38%と高率であり、左房内血栓は46例中7例(15%)に認められた。左房梗塞の3例では2例(67%)に左房内血栓を認めた。R群46例の心房内血栓の出現部位は、右心耳と左心耳が各7例と高率で、次いで、洞結節周辺部にみられ、多くの例で血栓は心房の虚血性病変と同時にみられた。心房内血栓を認めた例においても明かな肺塞栓や脳塞栓は認められなかった。

　心房梗塞は、一般的に稀と考えられ、臨床的意義も十分考慮されているとは言い難いが、病理学的には、文献上、心筋梗塞例中の心房梗塞の頻度は1〜42%である。このばらつきは心房梗塞診断のため積極的に組織標本を作製したかどうかによる。心房の灌流は、主に、右冠状動脈と左回旋枝の心房枝による。心房梗塞の頻度はR群で28%と高率であったが、X群では5%と低率であり、A群では心房梗塞は認められず、心房梗塞の頻度は他の3群に比し有意にR群で大であった。それ故、特に右冠状動脈病変による後壁梗塞例に合併する心房梗塞についてさらに詳細に検討した。R群46例中の心房梗塞の出現頻度は28%であったが、小病変を加えると、その頻度は65%に達した。このことは右冠状動脈病変による左室後壁梗塞例では約1/4の例で心房梗塞が、約2/3の例で虚血性の心房病変が出現することを示している。また、陳旧性心筋梗塞例よりも急性心筋梗塞例における心房梗塞の頻度が大であることから、心房梗塞が直接死因でないにしても、死因にある程度関与していると推測された。

　急性期を観察し、心房梗塞を認めた4例において、PTa segmentの変化はなく、心電図診断は困難であった。臨床的に、急性心室梗塞における心房細動の合併率は10%〜20%程度であり、心室梗塞部位による心房細動の発生率には差はない。しかし、前壁梗塞に合併した心房細動例の予後は不良で、後壁梗塞の場合は予後は良好であることから、心室の梗塞部位により心房細動発生に関与する因子が異なると推測されている。本研究により、A群、およびC群では血行動態の悪化による心房負荷が心房細動発生に大きく関わっていることが、また、後壁梗塞では心房梗塞などの虚血性心房病変が心房細動発生に関与していることが示され、このことが心筋梗塞の予後の差としてあらわれると推測された。

　心房を灌流する心房枝中では、洞結節動脈が最も大きく一定して認められる。そのため、心房梗塞の合併は閉塞部位が洞結節動脈分枝部位より近位または遠位かにより左右される。R群において、I群では他の2群に比し、右冠状動脈近位部の狭窄度は有意に大で、近位部での重症病変の存在が示された。右冠状動脈中位部病変例では虚血病変が梗塞には至らず小病変となることが示された。

　左房梗塞より右房梗塞の頻度は大とされ、本研究でも、心房梗塞14例中右房に10例、両房に3例、左房に1例と同様の結果であった。右房の中でも、右心耳に梗塞病変が多いとされるが、本研究では、右房梗塞は右心耳から側壁にかけて広がる例が多いことが示された。心房内血栓は心房梗塞では約半数に認められ、右心耳と左心耳に高率であり、梗塞に伴う心内膜病変と心房細動時の血流のうっ滞が血栓の原因と考えられた。しかし、明かな虚血性病変が認められない部位にも壁在血栓が認められる例もあり、梗塞時に壊死までにはいたらないにしても虚血による心内膜および心内膜下心筋の変化が血栓形成に関与している可能性がある。

　以上より、左室梗塞例での心房病変検索のためには、心房の壁在血栓のある例では、当然、心房の組織標本作製が必要となる。しかし、心房梗塞があるにも関わらず血栓のみられない例もあり、また、右心耳では櫛状筋の間の血栓は見逃されやすいため、特に心房梗塞の可能性が大きい右冠状動脈近位部の重症病変例では積極的な心房の組織標本作製が必要である。