家族性高コレステロール血症(FH)は、LDL受容体異常に起因する常染色体上優性遺伝する疾患で高脂血症のなかでも冠動脈疾患のり患率、死亡率が高い疾患である.従って、FHにおける動脈硬化進展を早期発見することは本疾患の治療上重要なことてある.冠血流予備能は、冠血流量を最大限に増大する能力で、また冠動脈硬化の指標であることが古くGouldらにより提唱された.彼等は、冠血流予備能が40-50%程度の軽い程度の冠動脈狭窄においてもすてに低下していること、冠動脈の狭窄の程度と逆相関することを報告し、冠血流予備能定量が冠動脈硬化の早期発見に有用であることが示唆された.近年、生体組織の血流量を測定することが可能な新しい検査法としてPositron emission tomography(PET)が登場した.この検査法は、N(13)-ammoniaを標識化合物として用いることにより心筋血流量を定量解析することがてき、さらにdipyridamole負荷を組み合わせることにより冠血流予備能を定量することが可能である.従って、本方法を用いることにより冠動脈硬化を非侵襲的に早期発見しうる可能性が示唆されてきている.

　本研究では、無症状で未治療で虚血の所見のない家族性高コレステロール血症患者(FH)の冠血流予備能を¹³N-ammonia(¹³NH₃)PETを用いて定量し、動脈硬化進展の程度について健常者と比較検討した.さらにFHの冠動脈硬化の程度と比較する意味も含め、虚血性心疾患患者における冠血流予備能を定量した.さらに、冠血流予備能と冠動脈硬化の程度との関係や冠血流予備能定量による有意冠動脈病変の診断について分析し、本方法論の有用性と限界について検討した.

　1.対象は検診にて発見された未治療かつ無症状で運動負荷陰性の家族性高コレステロール血症患者(FH)22例(男性14例、女性8例、平均年齢51.6±7.0歳)、狭心症例20例(平均年齢60.6±7.5歳)、心筋梗塞患者17例(平均年齢58.8±8.6歳)、および健常者(C)14例(男性9例、女性5例、平均年齢53.4±9.9歳)である.狭心症例、心筋梗塞患者全例に心臓カテーテル検査を施行し確定診断を行なった.

　今回の検討で示された家族性高コレステロール血症患者(FH)における冠血流予備能の低下に関連した論文としては、最近Dayanikliらが男性の心筋虚血の臨床的所見がない高脂血症患者における冠血流予備能の低下を報告している.結果的に、今回の結果はDayanikliらの報告に合致していたが、彼らの結果では高脂血症患者の冠血流予備能の平均値は3.0と、今回検討したFH患者よりはるかに高値を示していた.またFHは生下時から高コレステロール血症が持続しているため虚血性心疾患のり患率、死亡率が極めて高い高脂血症患者のなかでも特異な存在であり、PETを用いて冠動脈硬化の程度を評価することの意義は大きいものと考えられた.今回検討した、他に合併症がないFHにおいては、無自覚症状で運動負荷検査陰性でも冠血流予備能の低下することのみならず、冠血流予備能の男女差が示された.これは、FHにおいては男性の方が女性より虚血性心疾患の発病率、死亡率が高いという疫学的な事実に合致しており冠血流予備能定量がFH患者の予後を推察しうることを示唆する所見と考えられた.

　今回検討したFHにおける冠血流予備能の低下の原因については、まず単純に冠血流予備能と冠動脈狭窄率との関係式に従って逆算するならば、FHにおける冠血流予備能の平均値2.1から約90%程度の有意冠動脈狭窄が存在していることになる.しかも、全例において心臓全体にほぼ均一に冠血流予備能が低下していたことから三枝病変を疑う必要性があるが、無自覚症状で運動負荷陰性であることから、そのような可能性はほぼ否定的である.従って、動脈硬化以外の原因が存在している可能性が示唆された.一般に、dipyridamoleの薬理作用は血管内皮非依存性の血管拡張作用であるとされ、dipyridamoleに対する冠血管の反応性の減弱がFHで生じていた可能性がまず考えられる.これに対して最近、冠血流予備能を評価する際に使用するdipyridamoleの血管拡張作用が、血管の一酸化窒素(NO)産成能を増加させることを介して増強されることが報告されている.従って、FHにおいて血管内皮傷害が生じ、それがdipyridamoleの血管拡張作用を減弱させた結果、冠血流予備能が低下した可能性も考えられた.また、未発表データであるが今回検討した虚血性心疾患患者37例中7例においてFH合併例が認められていたが、このFH合併例において狭窄の認められなかった冠動脈の支配領域の冠血流予備能は、健常者の冠血流予備能に対して有意に低下していた.これらの結果は、FH患者において冠動脈狭窄がなくても冠血流予備能が低下しうることを類推させる一つの根拠と考えられた.

　方法論的には、文献的検討から今回用いたtwo compartment modelとthree compartement modelの二つの方法の比較を試みた.二つの方法の差は、two compartment modelが¹³NH₃静注後2分間におけるデータを用いているために、¹³NH₃が心筋内で代謝されることが計算結果に与える影響がきわめて少ないのに対して、three compartement modelでは¹³NH₃が心筋内で代謝される影響も含めてデータ解析を行っている点にある。また、Hutchnsらはthree compartment modelで心筋血流量を計算した場合と心筋内で¹³NH₃が代謝される影響を無視してtwo compartment modelで計算した場合、心筋血流量や冠血流予備能の定量値に与える影響は無視できると結論づけており、two compartment modelで心筋血流量を定量することには問題がないものと考えられた.

　Gouldらが示したのと同様に、冠状動脈狭窄の程度が増加するに従いCFRは逓減減していた.またこの関係は狭心症例でより顕著で、心筋梗塞ではデータにばらつきが多くなる傾向が認められた.一方、心筋梗塞においてのみ狭窄のない冠動脈支配領域のCFRが健常者よりも有意に低下していた.このようなこともあり、CFR定量のみから冠動脈病変を診断することには一定の限界があるものと考えられた.

　FHでは、臨床上明らかな心筋虚血の所見が存在していなくてもCFRは低下しており、PETはその早期検出に有用と考えられた.冠動脈疾患をCFRのみで定量的に診断する事には問題があることが示唆された.これは、CFR定量により冠血管の器質病変のみならず、狭窄のない冠血管の機能異常を検出したためと考えられた.さらに正確な診断を行うためにはコレステロール値の影響を加味して評価する事、dipyridamole負荷法に工夫を加えることが必要と考えられた.