1978年のアルマアタ宣言以降、国際保健研究はプライマリーヘルスケア(PHC)が主要なテーマとなり病院は顧みられることが少なかったが、近年になって途上国の病院の問題が新たに注目されるようになった。その背景には、病院が乏しい医療資源を占有しつづけているためにPHCや疾病対策など地域保健プログラムの持続的な発展が難しくなっていること、および、疾病構造の転換に伴ってPHCと病院医療との効果的な連携が求められるようになったにもかかわらず公共病院の多くは老朽化し適切な医療を提供できない状態にある、などの事情があり、「限られた医療資源の適正配分」と「公共医療の質の確保」が、保健政策決定者にとっての最重要課題となっている。

　したがって、病院事業が考慮される場合には、「地城医療システム開発の戦略」(地域医療システムをどのような形で形成・開発して行くか)と「病院の健全運営の戦略」(限られた財源のもとで病院を維持し健全な発展を遂げるにはどのようにすればよいか)という2つのレベルの戦略に照らして慎重に計画される必要があるが、これまでの病院事業は必ずしもそのようには計画・準備されていなかった。とくに、外国援助事業の場合には案件採択や案件規模が援助側の意向に依存するため、事前に十分な検討と準備を経ない状態で事業化されることになりやすく、また、関心が対象案件に限定されやすい。さらに、これまでは病院の財務や資源配分についてあまり研究されていなかったために、どのくらいの維持運営経費が必要になるかも理解できないまま、とりあえずはせっかくの援助機会を最大限に活用しようとするのが一般的な傾向だった。施設や機材は無償で供与されても維持運営経費は被援助側の負担であることを双方がよく認識していないと、新しい病院を建てても機能を維持できず、場合によっては、他の重要な地域保健医療活動から財源を奪ってしまうことで地域住民の保健向上にかえってマイナスの効果をももたらしかねない。そのような懸念はたびたび表明されてはきたが、実際の事例についての実証的な研究はほとんど行なわれていなかった。

　本研究の目的は、外国援助で建てられた病院のサステイナビリティと地域医療システムに及ぼす影響を実際の事例を通して検証し、途上国の公共病院が直面している構造的な問題と病院事業案件の審査や計画立案に際して考慮すべき要因を解明することである。

　研究の対象は、日本の無償資金協力でボリビアのサンタクルス市に建設されたサンタクルス総合病院(以下日本病院と略す)で、205床の収容能力を擁するが、内科、外科、小児科、ICUの155床で運営している。国立病院であるが運営は市の主要関係機関からなる第三者機関(地方自治委員会)に委ねられ、料金体系は患者の支払い能力に応じて5段階に区分されている。1986年3月に完成し、11月に開院した。本研究では次の3つの課題に分けて調査しその結果を分析した。現地調査は1988年7月と1989年4月に実施した。

　限られた財源のもとで「医療の質」と「公共サービス」と「財政」をともに維持しなければならない困難さは途上国の公共病院が共通して直面している問題である。この「トリレンマ」に対処するためには、病院プロジェクトを一病院の発展として捉えるのではなく、地域保健医療システムの再編と効率化の一環として捉える視点が必要と考察された。すなわち、公共病院としての使命を全うするためには、一病院で全てのニーズに対応しようとするのではなく、病院が意図する対象住民を明確にし、その対象住民の医療ニーズを明確にしてこれを第一義とする病院の性格づけが行なわれる必要がある。ラパスの消化器病センターの事例からは、心臓疾患や糖尿病、特定の消化器疾患など私費患者に需要が大きい疾患は民間専門病院への補助金等によって一部公共サービスを義務づけるなどするほうが費用効果が高いことが示唆された。「医療の質を高める」とは「特殊な病気に対する診療能力を競うこと」ではなく、「公共患者の主要対象疾患についての診療の質を確保すること(Quality Assurance)」であり、最新の医学の知見をもとにして限られた資源のもとでも適用可能な適正技術の選択あるいは開発を図る必要がある。ここに医療技術協力の役割があると考えられる。

　固定費比率が大きい病院のコスト構成で適正化が効果的に行なえるのは人件費と技術コストであり、診療手技は欧米のスタンダードを目標とせず、臨床疫学の観点に立って独自に適正なスタンダードをつくりだす能力と知識が求められる。近代病院の財政維持のためには、病院運営の効率化や経費節減はもとより、患者徴収の適正管理、Cross-Subsidyの効果的運用(認定方法の改善や、負担額に対する比率による減免ではなく一定額以上の負担免除など)、スケール・メリットを活かした民間セクターへのマーケティング、など有効な資源動員の方法が模索される必要があり、それには病院管理の能力と強い指導性が不可欠である。

　病院プロジェクトではしばしばその病院の成功だけに関心が集中しがちであるが、好むと好まざるとにかかわらず、病院プロジェクトは地域保健医療システムに対する介入となることを避けられない。実施にあたっては、建築設計にとどまらず、途上国の公共病院が抱える普遍的な問題への対処と地域保健医療システムに及ぼす効果を視野に入れた運営計画の立案が重要であり、それが十分に行なわれていない場合には計画立案やそのための調査に対する援助が必要であると考えられた。

　経済発展が遅れ所得格差が大きい途上国では公共病院のサステイナビリティは「医療の質」と「公共サービス」と「財政」を鼎立させなければならないというトリレンマの構造に直面していることが明らかになった。このため、病院プロジェクトの審査や計画立案にあたっては、地域のニーズと地域医療システムの再編という視点を堅持し、病院の役割と事業目標を明確にし、このトリレンマに対処できる運営計画をあらかじめ十分に検討しておくことが重要であると考えられた。

　対象事例では、日本の強い関心表明によって公共サービスは維持されたものの、病院財務分析で把握できない"Shadow Cost"の存在が病院の中に医療格差をもたらしていた。また、維持経費として地域の公共医療財源の22%を吸収し、病院間に役割分担よりもむしろ競争を持ち込んだ結果、都市部の国立病院だけで全体の66%を占有することになった。深刻な経済危機が背景にあったものの、事業計画の策定にあたって事業目標と運営方法および事業主体が明確にされなかったことが、サステイナビリティの確立に向けた経営努力を困難なものにしていることが明らかになった。