老齢人口の増大と大気汚染の進行にともなって肺疾患を有する患者数は増大し、それに伴って外科手術の適応となる患者数も増大している。しかしこのような患者の中には、手術のリスクが高く、手術を受けることのできないグループがある。例えば、肺癌と肺気腫症とは喫煙という共通の危険因子を有しているため、一人の患者が同時に両方の疾患にかかる可能性がある。高齢の肺癌患者も増加している。このような患者は、標準的後側方開胸による手術ができない可能性があるばかりでなく、癌化学療法や放射線療法の適応にもならない場合がある。侵襲の少ない手技で肺葉切除ができれば、このような症例にとっては唯一の癌を除去する手段となる。

　後側方開胸だけでも術後の呼吸機能が傷害されてしまう。開胸術とは、胸腔内の手術操作を行うための経路に過ぎず、それ自体は肺切除の本質ではない。したがって大きく開胸せずに安全で確実な肺切除術の開発は待たれていたと考えられる。

　一方、胸腔鏡手術手技や器械、光学系機器の発展にともない、多くの手術が胸腔鏡的手技で行われるようになってきた。

　本研究の目的は解剖学的肺葉切除術を胸腔鏡手術手技のみで行い得るかどうかを検討するものである。

　下葉切除12例(左7例、右5例)と左上葉切除6例を60kgから90kgの豚17頭に行った。一側肺換気を用いた全身麻酔下に4ないし5個のトロッカーを通して胸腔鏡と手術器械を胸腔内に挿入した。術者と助手とが同じ認識を持てるように、2台のモニターを使用し、内1台を倒立させた。特別に作成した、先端に綿球のついた剥離子(Fig4)と内視鏡手術用直角鉗子、電気メス、接触型Nd:YAGレーザーを用いて、まず不完全分葉を剥離した。この綿球付き剥離子で同様に肺動脈とその枝を剥離した。内視鏡手術用直角鉗子を用いて2本の糸を血管に回して、体腔外結紮法を用いて結紮した。更にクリップをかけて血管を切離した。2例において肺動脈の枝が不用意に切れ、出血するという不測の事態が起こった。出血は剥離子で圧迫し、クリップをかけることで容易にコントロールできた。気管支も血管と同様に剥離し、切離した。肺静脈も同様に鈍的に剥離し、切離した。遊離した肺葉は回収用の袋に入れた後にトロッカーのための皮切を3cm程度に延長し、取り出した。

　全ての手術は特に問題なく行われた(Table-1)。

　胸腔鏡手術手技の発展により、さまざまな手術が臨床で行われるようになった。肺葉切除術も胸腔鏡併用手術で行っているという報告もあるが、すべて小開胸併用で行われていて胸腔鏡手術手技のみで行っているという報告はない。

　この術式を開発するに当たって、次の3点に特に注意した。1)肺血管の取り扱い、2)肺血管からの出血の制御、3)遊離した肺葉の回収、である。このために直径10mmの柄付き剥離子を設計した。実験でも2例に肺血管からの出血が見られたが、この剥離子で圧迫することで容易に制御可能であった。

　豚では、胸腔鏡手術手技のみで、個々の肺血管と気管支を安全に剥離し、解剖学的肺葉切除術を行い得ると結論づけた。

Table-1LLL＝Left lower lobectomy,RLL＝Right lower lobectomy,LUL＝Left upper lobectomy,Min＝Minimal<50ml,Blood Loss＝Approximate amount,Successful＝procedure completed without any serious problem.

Fig4 Dissection of incomplete fissureTwo cotton tipped dissectors were used to dissect the incomplete fissure. One of the dissector was used to hold the tissue while the other dissect the tissue to expose the pulmonary artery.